Sykepleiehistorikk for lungebetennelsesbehandling fullført

Tilfellehistorier i pulmonologi. Del I

✔ Alvorlig astma, forverringsfase
✔Atopisk bronkialastma av moderat alvorlig remisjon
✔ Bronkialastma, atopisk, moderat
✔ Ikke-sykehus venstre sidet lungebetennelse i underlappen, moderat alvorlighetsgrad. Diffus pneumosklerose. Emfysem i lungene. Åndedrettssvikt, trinn II. Iskemisk hjertesykdom. Aterosklerotisk kardiosklerose
✔ Bronkialastma, atopisk form, alvorlig forløp, forverringsfase
✔ Ikke-sykehus venstresidig lungebetennelse med moderat alvorlighetsgrad
✔ Lungebetennelse utenfor venstre sykehus til venstre, moderat alvorlighetsgrad. DN-1
✔ Generalisert sarkoidose, lungesarkoidose, aktiv fase; sarkoid dacryocystitis (forverring), sarkoidose i sentralnervesystemet; respirasjonssvikt II - III grad
✔ Idiopatisk fibroserende alveolitt. Åndedrettssvikt i II-III grad. ✔ Lungehypertensjon. Aterosklerose, arteriell hypertensjon
✔ Obstruktiv bronkitt, DN I st

Sykdomshistorie
Samfunnservervet lungebetennelse i den nedre lappen av venstre lunge, S10, moderat, DN-1

Altai State Medical University

Institutt for indremedisin for pediatriske, tannlege og medisinske og forebyggende fakulteter

Hode avdeling, professor

SYKDOMS AKADEMISKE HISTORIE

HOVEDSYKDOM: Samfunnsoppnådd lungebetennelse i nedre lobe i venstre lunge, S10, moderat, DN-1

Dato for opptak til klinikken:

Startdato for tilsyn:

Hovedklager

På innleggelsestidspunktet klager pasienten over smerter i brystet i nedre lobe til venstre, av stikkende karakter, konstant om dagen, forverret av dyp pusting. Dyspné av blandet karakter, intermitterende når du går opp trappene til fjerde etasje, og går i ro etter 5 minutter.

Generelt om økning i kroppstemperatur opp til 39,5 ° C, ubehag, tap av appetitt, tretthet, svakhet, hodepine.

Han anser seg syk i 2 uker, forbinder sykdommen med hypotermi på jobben, smerter i brystet med dyp pusting i nedre lobe til venstre, stikkende karakter, dyspné av blandet natur som oppstår med betydelig fysisk anstrengelse, passerer i ro. Han tok ikke hensyn til smerte og kortpustethet, tok ingen behandling. To uker senere steg temperaturen til 40 ° C. Han ble behandlet uavhengig, tok acetylsalisylsyre, følte ingen bedring. Om kvelden ringte han ambulanse, ga en injeksjon, bemerket en forbedring, temperaturen falt til 37,5 ° C, hodepinen gikk ned, om morgenen følte han seg forverret, smertene i brystet økte, temperaturen økte til 39,5 ° C, svakhet, ubehag, hodepine dukket opp. smerte. På dette tidspunktet blir han behandlet på bysykehuset nr. 3 på grunn av forverringen av hans tilstand.

Født 23.06. 1973 i landsbyen... i distriktet. Bor for øyeblikket....

Født i familien som det andre barnet, er materielle forhold tilfredsstillende, ernæringsmessige forhold er tilfredsstillende.

Vokste opp og utviklet seg normalt, halte ikke etter jevnaldrende, studerte tilfredsstillende på skolen, ble ikke løslatt fra klasser, gjorde kroppsøving.

Etter hæren jobbet han som selger. Jobber for tiden som byggherre.

Skilt, har 2 døtre. De sanitære og hygieniske forholdene er tilfredsstillende. Bor sammen med søsteren sin.

Vanlig mat, blandet mat.

Tuberkulose og seksuelt overførbare sykdommer benekter.

Kontakt med smittsomme pasienter og høy feber benekter.

Blodtransfusjon benekter

I barndommen og for øyeblikket er ikke allergier mot mat, medisiner og kjemikalier notert.

Røyking fra fylte 21 år, antall sigaretter per dag 5-6, alkoholforbruk i moderasjon.

Legende: I1 Probands faremor døde dødsårsak ukjent.

I2 farfar til proband dør av høyt blodtrykk.

I3 farfar til proband døde, dødsårsak ukjent.

I4 probands bestemor fra moren døde, dødsårsak ukjent.

II5 farens proband lider av hypertensjon.

II6 moren til proband er sunn.

Pro 7proband lider av samfunnskjøpt lungebetennelse, nedre lobe venstre side, moderat alvorlighetsgrad, DN-1

Konklusjon: Basert på analysen av slektstreet av denne sykdommens arvelige natur, ble ikke denne pasienten identifisert.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Tilstanden er tilfredsstillende, bevisstheten er klar, pasientens stilling er aktiv, kroppsbygningen er proporsjonal, konstitusjonen er normosthenisk, gangen er rask, holdningen er rett, høyden er 173, vekten er 70 kg. Kroppstemperaturen på inntakstidspunktet er 39,5 ° C, febertypen er konstant. Huden er kjøttfarget, uten pigmentering, hudens elastisitet er bevart. Tynning eller fortykning av huden observeres ikke, fravær av keratodermi. Fuktighetsinnholdet i huden er moderat, det ble ikke oppdaget utslett. Negler er ovale i form, sprø, kryssstriering observeres ikke. Subkutant vev med moderat tykkelse, den største avsetningen av fett på underlivet, ødem observeres ikke. Lymfeknuter er enkle, håndgripelige submandibular til høyre og venstre med dimensjoner på 0,5 × 0,5 cm, rund form, elastisk konsistens, smertefri, mobil, loddet med det omkringliggende vevet, ingen sårdannelse eller fistel. Occipital, cervical, supraclavicular, subclavian, ulnar, bicipital, axillary, popliteal, inguinal lymfeknuter er ikke håndgripelig. Saphenous venene er subtile, blodpropp og tromboflebit ble ikke oppdaget. Hodet er ovalt i form, hodets omkrets er 60 cm, hydrocefalus og mikrocefali observeres ikke, hodets stilling er rett, skjelver og svinger - Mussets symptom er negativ. Halsen er ikke skjev. Skjoldbruskkjertelen er ikke til å ta og føle på. Ansiktsuttrykket er livlig, den palpebrale sprekken er symmetrisk, øyelokkene har normal farge, tremor, xanthelasmas, bygg, dermatomyosin-briller observeres ikke, konjunktiva er blek, av moderat fuktighet, subkonjunktival blødninger oppdages ikke, sclera er bleke, pupillene er avrundet i form, pupillreaksjonen til., Shtelvag, Moebius er negative, nesen er spiss, nesens vinger er involvert i pustehandelen, sårdannelse i nesetoppen observeres ikke, leppene er knallrøde, tørre, munnvikene er symmetriske, munnen er åpen og fullstendig, utslett (herpesutslett, telangiectasis, magesår) sprekker ble ikke funnet, "posesymptom" var negativ, lukten fra munnen var sur, slimhinnene i munnhulen og den harde ganen var blekrosa, afta, pigmentering, Belbsky-Filatov-Koplik-flekker, telangiectase-blødninger på munnslimhinnen ble ikke oppdaget, tannkjøttet var blekt rosa, grå kant, løshet og blødning blir ikke observert, tennene er karies, tannstein, tannformel:

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

Pasientens tunge stikker fritt ut, fargen på tungen er rosa, det er ingen skjelving i tungen, tungen er belagt med et hvitt belegg, normal størrelse, svigermor, biter, sår, ingen tenner. Mandler med riktig form, stikker ikke ut fra buene, rosa, plakk, purulente plugger og sår er ikke.

Studie av bevegelsesapparatet

Fugekonfigurasjon: sfærisk, det observeres ingen deformasjon.

Leddomkrets: kne - 35cm, albue - 27cm, ankel - 25cm.

Fargen på huden over kneleddene endres ikke.

Graden av utvikling av muskelsystemet - musklene utvikles i henhold til alder. Ingen muskelatrofi og hypertrofi.

Tilstedeværelsen av leddeformasjoner og beinkurveringer (X-formet, O-formet, sabelformet, "trommestikker") blir ikke observert, "dødfingersymptom" er negativt.

Studie av hudtemperatur - over overflaten av leddene endres ikke.

Volumet av aktive og passive bevegelser i alle plan - i sin helhet.

Symptomer: hake-sternum, Thomayera, Forestier, Ott, Schober, fabere test er negative

Felles murring blir ikke observert

Ingen leddeffusjon eller synovial fortykning oppdaget.

Tilstedeværelsen av "leddmus" nr

Avdekket smerte: (tofingers tosidig palpasjon, symptom på "svingninger", symptom på fremre og bakre "skuff", symptom på Kushelevsky) ble ikke identifisert

Vurdering av muskelsystemet statiske og dynamiske krefter endres ikke, normotoni.

Benperkusjon er smertefri.

ÅNDERSORGANER

Brystundersøkelse:

Ribbe buret er av riktig form, normosthenisk. Ingen forvrengning. Symmetrisk. Utflukten av begge brysthalvdelene under pusten er ikke jevn. Lagging av venstre side av brystet i pustehandelen. Pustetypen er blandet. Pustefrekvensen er 18 per minutt, pusterytmen er riktig. Brystutflukt 4 cm.

Palpasjon av brystet:

Brystet er motstandsdyktig, smertefritt ved palpasjon.

Økt vokal tremor i nedre venstre del i subscapularis.

Det er ingen følelse av pleural friksjon ved palpasjon.

Sammenlignende lungeslagverk:

Med komparativ perkusjon av lungene bestemmes sløvhet i den nedre lappen til venstre i subscapularis. I resten av lungene bestemmes en klar lungelyd.

Topografisk lungeslagverk:

Høyre lunge (cm)

Venstre lunge (cm)

Høyde på stående topper

Krening feltbredde

Nedre grenser for lungene:

Spinøs prosess med 11 brystvirvler

Spinøs prosess med 11 brystvirvler

Mobilitet av nedre lungemargin:

Høyre lunge (cm)

Venstre lunge (cm)

Auskultasjon: Svekket vesikulær pusting, fine boblende rales, økt bronkofoni i nedre lobe til venstre i subscapularis-regionen blir hørt. I resten av lungene høres vesikulær pust, ingen tungpustethet, bronkofoni endres ikke. nhofonia i nedre høyre lobe. Studie av sirkulasjonssystemet

Undersøkelse av området hjerte og blodkar:

Det er ingen skader i hjertet. Den apikale impulsen oppdages ikke visuelt. Systolisk tilbaketrekning i området til apikal impuls er ikke bestemt. Det er ingen pulsasjon i det andre og fjerde interkostalområdet til venstre. Pulsasjoner i det ekstrakardiale området: dans av karotider, pulsering av livmorhalsårene i jugular fossa, epigastrisk pulsasjon - ikke funnet. Quinckes puls er negativ.

Palpasjon i hjertets region:

Den apikale impulsen palperes i det 5. interkostalområdet 2 cm medialt fra midtklavikulærlinjen, moderat kraft, S = 1,5 cm². Systolisk og diastolisk skjelving: (symptom på "feline purring") negativ.

Puls 70 per minutt, synkron, vanlig, ensartet, rytmisk, moderat spenning, fylling, styrke, hastighet, ingen pulsunderskudd.

På nivå med 4 ribber 1 cm utover fra høyre kant av brystbenet

I 4 mellomkostrom, 2 cm til venstre for den fremre medianlinjen

2 cm medialt fra venstre midtklavikulære linje.

2 cm medialt fra midtklavikulærlinjen.

III mellomkostområdet mellom venstre parasternale linje

IV interkostal plass til venstre langs parasternal linjen

Hjertelengde 17 cm.

Hjertediameter 14 cm.

Vaskepakke bredde 6cm.

Hjert kjedelig konfigurasjon er normal

Auskultasjon av hjerte og blodkar:

Hjertelyder: hørt i mengden to, normal styrke, klang ikke endret, normokardi.

Puls 70 slag per minutt. Rytmen er riktig. Bifurcation, splitting, utseendet på ekstra støy høres ikke. Intracardiac og extracardiac murmur (pleural friksjon murmur, pleuropericardial friksjon murmur) er ikke hørbar. Vaskulær murmur (“topp” symptom, dobbelt Vinogradov-Durazier murmur, Sirotinin-Kukovverovs symptom, over abdominal aorta og nyreår) ble ikke påvist.

BP på begge hender er 130 / 80mm. rt. St..

BP på begge lår er 140 / 90mm. rt. St..

Undersøkelse av bukorganene

Magen er avrundet, symmetrisk. Magen deltar i pustehandlingen. Peristaltiske og antiperistaltiske bevegelser oppdages ikke visuelt. Subkutane venøse anastomoser på den fremre bukveggen er ikke utviklet. Abdominal omkrets 78cm.

Med overfladisk palpasjon er magen smertefri. Det er ingen spenning i bukveggen. Ingen brokkåpninger ble funnet i navlestringen. Shchetkins symptom - Blumberg er negativt. Ingen svulster ble funnet.

Med dyp palpasjon palperes sigmoidtarmen i venstre iliac-region i form av en glatt, tett sylinder, med en diameter

4cm, smertefri, ikke rumlende, mobil. Cecum palperes i høyre ileal-region i form av en glatt, tett sylinder, 4 cm i diameter, smertefri, ikke rumlende, mobil. De stigende delene av tykktarmen, de synkende delene av tykktarmen, vedlegget er ikke til å ta og føle på. Magen er smertefri, overflaten er glatt, konsistensen er elastisk. Ved auskultofriksjon og auskultoperasjon, bestemmes magesekken 3 cm over navlen til høyre og venstre for midtlinjen.

Tverrgående - tykktarmen, bukspyttkjertelen er ikke håndgripelig. Kanten av leveren stikker ikke ut fra høyre kystbue, kanten er avrundet, myk, overflaten er jevn. Galleblæren er ikke til å ta og føle på. Courvoisiers symptom. Frenicus fenomen, Obraztsov-Murphy symptom er negativt. Milten er ikke håndgripelig.

Med perkusjon blir en tympanisk perkusjonslyd oppdaget. Mendels symptom er negativt. Det var ingen fri væske i bukhulen. Levergrenser i henhold til Kurlov 9x8x7cm.

Symptomer på Ortner, Zakhryin, Vasilenko er negative.

Miltstørrelse i henhold til Kurlov 4 x 6cm.

Over bukhulen høres tarmmotilitet (rumling). Det er ingen peritoneal gnagsstøy. Systolisk murring over aorta og nyrearterier kan ikke høres.

Undersøkelse av urinorganene

Rødhet, hevelse, hevelse i korsryggen observeres ikke.

Ingen fremspring over pubis.

Symptomet på å tappe på høyre og venstre er negativt.

Med perkusjon i det suprapubiske området er det ingen sløvhet i perkusjonslyden.

I horisontal og vertikal posisjon er ikke nyrene håndgripelige.

Ved palpasjon i det suprapubiske området ble det ikke påvist noen komprimeringsfokus. Palpasjon er smertefri.

Foreløpig diagnose og dens begrunnelse

Basert på pasientens klager:

For smerter i brystet av stikkende natur i nedre lobe til venstre med dyp pusting.

Kortpustethet av blandet art, dukker opp når du går i trapper til 4. etasje, og går alene i 5 minutter.

For en økning i kroppstemperatur opp til 39,5 ° C, svakhet, ubehag, hodepine, tretthet.

Det kan antas at luftveiene er involvert i den patologiske prosessen..

Basert på klager og objektiv forskning kan følgende syndrom skilles ut:

Lungvev infiltrasjonssyndrom, fordi pasienten har blandet kortpustethet med moderat trening, brystsmerter med dyp pusting. Ved undersøkelse er det et forsinkelse i brystet i pustehandlingen til venstre. Ved palpasjon er det en økning i vokal tremor i den nedre lappen til venstre, en reduksjon i ekskursjonen av brystet. Med perkusjon bestemmes sløvhet i lyden i den nedre lappen til venstre, mobiliteten til den nedre lungekanten i den nedre lappen til venstre reduseres. Ved auskultasjon av lungene høres svekket vesikulær pust, fine boblende raler, økt bronkofoni i nedre lobe til venstre.

Russyndrom, fordi pasienten har en økning i kroppstemperatur opp til 39,5 ° C, svakhet, ubehag, tap av matlyst, hodepine, tretthet.

DN-1-syndrom, fordi pasienten utvikler kortpustethet av en blandet natur, med en betydelig fysisk anstrengelse (når han klatrer til 4. etasje) og går i ro i 5 minutter.

På grunnlag av klager, medisinsk historie, pasientens livshistorie, kan risikofaktorer identifiseres: røyking i 14 år, hyppig hypotermi, som fører til ARVI.

Samfunnet ervervet, fordi sykdom startet utenfor sykehuset, akutt utbrudd.

Lungebetennelse fordi det er et syndrom av lungevevsinfiltrasjon, russyndrom.

Nedre lap på venstre side fordi det er en økning i vokal tremor, bronkofoni i nedre lap på venstre side, sløvhet i nedre lap på venstre side, nedsatt mobilitet i nedre lap på venstre side.

Moderat alvorlighetsgrad fordi kroppstemperaturen steg til 39,5єС, rus er moderat uttalt.

DN-1 fordi det er kortpustethet av blandet art, som dukker opp med betydelig fysisk anstrengelse (når du går opp til 4. etasje) og går inn i rommet i 5 minutter.

Basert på alt det ovennevnte, kan en foreløpig diagnose stilles: lungebetennelse fra samfunnet i nedre venstre lobe i lungene av moderat alvorlighetsgrad DN - 1

Behandlingsplan og begrunnelse

Kosthold: balansert, kaloririk, beriket mat

RP: Amoxycillini 1.000.000 enheter

D. t. d. Nr. 60 i ampuller

S: Fortynn 100.000 IE i 2 ml 0,5% novokainløsning, kjør IM 6 ganger om dagen i 10 dager.

Legemidlet er referert til som antibiotika som hovedsakelig virker på gram-positive bakterier, stafylokokker som ikke produserer penicillinase, streptokokker pneumokokker. Bredspektret antibiotika.

Rp: Sol Glucosi 5% - 200 ml

S: for intravenøs administrering ved drypp 1 gang per dag i 5 dager.

For å forbedre mikrosirkulasjonen, redusere rus, øke kroppens forsvar.

RP: Indometacini 0,15

D. t. d. Nr. 15 i tabulett

S: 0,15 g 3 ganger daglig, i 5 dager

For å eliminere inflammatorisk ødem, forbedre mikrosirkulasjon og ventilasjon av lungene. Etter avsluttet antibiotikabehandling, for å løse infiltrasjonen av lungevevet.

Har betennelsesdempende, smertestillende, febernedsettende virkning.

RP: Acidi ascorbinici 2.0

D. t. d. Nr. 10 i tabulett

S: 1 tablett 3 ganger daglig, innen 5 dager.

De viktigste effektene av syren er forbundet med dens deltakelse i redoks-prosesser. Som et resultat av oksidasjon av askorbinsyre til dehydroascorbinsyre. Prosessen er reversibel og er ledsaget av hydrogenoverføring. Deltar i dannelsen av det grunnleggende stoffet i bindevev og kollagensyntese.

Rp: Tabulettas "Ambrocsolum" nr. 30ml

D. S. 1 tablett 3 ganger daglig i 7 dager.

Den mucolytiske effekten av stoffet skyldes depolymerisering av mucoproteiner og mucopolysakkarider av sputum, noe som fører til dens flyt. Stimulering av produksjonen av endogent overflateaktivt middel (overflateaktivt middel), dannet i alveolære celler. Dette normaliserer utskillelsen av bronkekjertlene, forbedrer sputums reologiske egenskaper, reduserer viskositeten, letter frigjøring av sputum fra bronkiene. For å forbedre dreneringsfunksjonen. For å forbedre dreneringsfunksjonen.

Elektroforese med lidase i 10 dager.

Treningsterapi - pusteøvelser.

Behandling for denne pasienten.

Kosthold: balansert, kaloririk, beriket mat

RP: Amoxycillini 1.000.000 enheter

D. t. d. Nr. 60 i ampuller

S: Fortynn 100.000 IE i 2 ml 0,5% novokainløsning, kjør IM 6 ganger om dagen i 10 dager.

Legemidlet er referert til som antibiotika som hovedsakelig virker på gram-positive bakterier, stafylokokker som ikke produserer penicillinase, streptokokker pneumokokker. Bredspektret antibiotika.

Rp: Sol Glucosi 5% - 200 ml

S: for intravenøs administrering ved drypp 1 gang per dag i 5 dager.

For å forbedre mikrosirkulasjonen, redusere rus, øke kroppens forsvar

RP: Acidi ascorbinici 2.0

D. t. d. Nr. 10 i tabulett

S: 1 tablett 3 ganger daglig, innen 5 dager.

De viktigste effektene av syren er forbundet med dens deltakelse i redoks-prosesser. Som et resultat av oksidasjon av askorbinsyre til dehydroascorbinsyre. Prosessen er reversibel og er ledsaget av hydrogenoverføring. Deltar i dannelsen av det grunnleggende stoffet i bindevev og kollagensyntese.

Elektroforese med lidase i 10 dager.

Treningsterapi - pusteøvelser.

RP: Tab. Bromhexini 0008-20

D. S: 1 tablett 4 ganger daglig i 5 dager.

Etiologi og patogenese.

Årsakene til lungebetennelse er nederlaget for lungepustene av det patogene middel. Spekteret av patogener avhenger av type lungebetennelse.

Med samfunnskjøpt lungebetennelse er de vanligste årsaksmidlene streptokokker, mycoplasma, klamydia, legionella, stafylokokker, klebsiella, influensavirus under epidemien. Med nosokomiale patogener er de vanligste patogenene blant gram-positiv mikroflora Staphylococcus aureus, streptococcus, blant gram-negativ mikroflora - Klebsiella, Isherichia, Proteus, Legionella, Haemophilus influenzae, samt anaerober, virus, Candida, pneumocystis. Gramnegativ tarmmikroflora er vanligere hos mennesker som bor på sykehjem enn hos hjemmeboende. Et betydelig problem ved nosokomial lungebetennelse er multilegemotstanden fra patogener mot antibakterielle midler. Tidlig ventilatorassosiert lungebetennelse som utvikler seg innen 48-96 timer etter å ha vært på mekanisk ventilasjon, er som regel assosiert med den vanlige mikrofloraen i munnhulen. Sent i mer enn 96 timer på mekanisk ventilasjon - med nosokomiale gramnegative bakterier.

Lungebetennelse hos personer med immunsvikt kan være forårsaket av cytomegalovirus, pneumocystis, patogene sopp, atypiske mykobakterier og andre mikroorganismer. HIV-assosiert lungebetennelse er forårsaket av pneumocyster, streptokokker, Haemophilus influenzae. Man bør huske at en av de viktigste lungemarkørene for ervervet immunsvikt syndrom er mycobacterium tuberculosis.

Aspirasjons lungebetennelse er ofte assosiert med obligatoriske anaerober eller deres assosiasjoner med aerob gramnegativ mikroflora som lever i munnhulen i svelget. Lungebetennelse forårsaket av anaerober observeres spesielt ofte når et stort volum oppkast suges, eller når de inneholder virulent anaerob mikroflora. Nedsatt hosterefleks øker også risikoen for lungebetennelse, det samme gjør nedsatt mucociliary clearance og alveolær makrofagdysfunksjon. Fusobakterier, actinomycetes, spirochetes og anaerobe streptokokker anses å være kilden til anaerobe lungebetennelsespatogener fusobacteria, actinomycetes og tannplakk.

Ved forekomst: samfunnskjøpt (primær, forekommer utenfor sykehusinnstillingen), nosokomial (sykehus, utvikler seg 48 timer senere og senere etter sykehusinnleggelse).

Nedstrøms: akutt, dvelende (mer enn 4 uker).

Ved lokalisering: i høyre lunge, venstre lunge, med skade på både lunger, lobe eller segment.

Etter alvorlighetsgrad:

Mild alvorlighetsgrad.

Moderat alvorlighetsgrad.

Alvorlig alvorlighetsgrad.

Ekstremt alvorlig.

Utbruddet av lungebetennelse er oftest forårsaket av pneumokokker, mycoplasma, hemophilus influenzae, Klebsiella, stafylokokker, virus. Hver av disse infeksjonene bringer sine egne egenskaper til klinikken for lungebetennelse og krever differensiert terapi..

Mikroorganismer som forårsaker lungebetennelse, kommer ofte inn i lungene gjennom den transbronchiale ruten ved innånding av patogenet eller ved aspirasjon av innholdet i nasopharynx. Mye sjeldnere trenger mikroorganismer gjennom hematogen drift fra et fjernt smittsomt fokus eller spredning av infeksjon fra nærliggende organer.

Til tross for konstant inhalering av mikroorganismer med luft og aspirasjon av innholdet i orofarynx, forblir luftveiene distale til strupehodet sterile eller inneholder en liten mengde mikrobiell flora. Dette skyldes funksjonen av beskyttelsesmekanismene i luftveiene.

Oppsummering av dataene om de lokale forsvarsmekanismene til det bronkopulmonale apparatet, kan de viktigste grupperes som følger:

når noe materiale suges, lukkes glottene refleksivt;

ved hjelp av hosterefleksen blir forskjellige infiserte partikler fjernet fra lungene;

i tillegg gjør den effektive funksjonen av ciliaryepitel (mucociliary transport) det mulig å flytte fremmede partikler inn i større bronkier, hvorfra de fjernes ved oppspytt eller svelging;

en viktig beskyttelsesmekanisme er trakeobronchial sekresjon av antibakterielle stoffer (lysozym, laktoferrin, interferon)

cellulære forsvarsmekanismer i lungene er representert av alveolære makrofager og nøytrofiler, fagocytiske og transporterer inhalerte partikler, hovedsakelig fra alveolene;

systemer for immunologisk beskyttelse av bronkopulmonalt apparat er representert av Ig A, utskilt av bronkial slimhinne, T-lymfocytter.

Utviklingen av lungebetennelse er vanligvis forbundet med tilstander som skader disse beskyttende mekanismene i bronkiene. Etter å ha brutt gjennom beskyttelsesmekanismene til bronkiene, når patogenet gjennom cellegift epitelceller, fester seg til dem og påfølgende kolonialisering, og danner en inflammatorisk prosess. Patogener som frigjør eksotoksiner bidrar til en reaksjon som begrenser betennelsesstedene. En lignende avgrensning observeres med spredning av inflammatorisk prosess i bronkiene..

Patogener som ikke avgir eksotoksin, når de kommer direkte inn i alveolene, forårsaker uttalt serøst ødem, som ikke bare fungerer som et utmerket medium for deres reproduksjon, men også gjennom spredning til nærliggende alveoler gjennom porene til Cohn, og denne prosessen er ikke begrenset til lobula, segment.

Resultater av ytterligere forskningsmetoder

Generell blodprøve (fra 01.09.08)

Indikatorer er normale

Generell urinanalyse (fra 01.09.08)

Relativ tetthet 1021

Epitel 1-2 VP / s

Leukocytter 3-4 VP / s

BLODANALYSE FOR SUKKER (fra 01.09.08)

Biokjemisk blodprøve (fra 01.09.08)

Kreatinin 79 (norm 53-122 μmol / l)

Totalt bilirubin 11,0

Sinusrytme, 70 per minutt, normokardi.

RI> RII> RIII - EOS blir avvist til venstre.

Røntgen av brystet (fra 01.09.08):

Til høyre uten patologi. Til venstre i S10 er lungene homogene, intenst mørke elementer av lungeroten er ikke synlige.

Konklusjon: lungeinfiltrasjonssyndrom i S10 til venstre.

Røntgen av brystet (fra 01.09.08)

Til høyre uten patologi. Til venstre er dynamikken moderat positiv, og mørkere i lungene under 5. ribbein. Lungrotelementer er mer strukturelle.

Differensialdiagnose (av den underliggende sykdommen)

Infiltrativ lungetuberkulose: det er ingen effekt av antimikrobiell terapi. Radiografisk har infiltratet en rund eller oval form med klare konturer, symptomet på en bane blir ofte sett i form av en tynn lineær skygge som går til lungens rot. Tilstedeværelsen av foci-dropouts er karakteristisk. Flere undersøkelser av sputum og bronkialvann gjør det mulig å oppdage mycobacterium tuberculosis.

Perifer lungekreft: svulstvekst i lungehinnen ledsages av smertesyndrom. Spiring av en svulst i bronkus ledsages av hoste, sputum og hemoptyse. Ofte lokalisert i de fremre delene av de øvre flikene. I røntgenbildet av lungekreft skilles karakteristiske trekk som konturens utstråling, en økning i skyggen på dynamiske bilder. Tumorprosessen med progresjon gir metastaser. For å bekrefte diagnosen lungekreft, vises cytologisk undersøkelse av sputum, tomografi, punkteringsbiopsi.

Atelektase av lungen er preget av en forskyvning av mediastinum mot lesjonen, heve kuppelen til membranene og innsnevring av interkostalområdene på siden av lesjonen. Over lesjonsstedet er det en forkortelse av lungelyden, svekkelse av pusten. Radiografisk bestemmes økt gjennomsiktighet i fravær av et lungemønster, den trekantede skyggen av et redusert segment eller en lungelobe er sterkt begrenset.

PE: utvikler seg oftere hos pasienter som lider av tromboflebitt i underekstremiteter og bekken som oppholder seg lenge i sengen, med atrieflimmer, i den postoperative perioden. Hos unge kvinner utvikles noen ganger pulmonal tromboembolisme mens de tar p-piller. Lungeinfarkt er preget av brystsmerter, med polysegmentale lesjoner - kortpustethet og cyanose, takykardi og arteriell hypotensjon. Auskultasjon kan avsløre svekket pust og pleural rubbing støy. Med tapet av ett segment på roentgenogrammer, avsløres en homogen skygge med en trekantet form, vendt mot basen til den innvollende lungehinnen og toppunktet til lungeporten. Å gjennomføre en perfusjon av radioisotopskanning er informativ, der iskemiske "kalde" soner i lungene blir utsatt. EKG viser et bilde av akutt eller subakutt overbelastning av høyre hjerte.

Klinisk diagnose og dens begrunnelse

Basert på laboratorieundersøkelsene som ble utført, ble det avslørt i den generelle blodprøven: leukocytose, en økning i ESR, som det fremgår av den inflammatoriske prosessen. Instrumental undersøkelse: røntgen av brystet - rett uten patologi. Til venstre - under den tredje ribben, blir lungene homogent, mørkt. Elementer av lungeroten er ikke synlige. Bevis for infiltrasjon av lungevev i nedre subscapularis-regionen til venstre, som bekrefter lungebetennelse.

Basert på dataene fra ytterligere undersøkelsesmetoder er det således mulig å bekrefte lungeinfiltrasjonssyndromet, som bekrefter den foreløpige diagnosen: samfunnskjøpt lungebetennelse i nedre lobe i venstre lunge, S10, moderat alvorlighetsgrad, DN-1.

Pasient tilleggsforskningsplan

Generell blodprøve - (bestemmelse av leukocytose, økt ESR, forskyvning av leukocyttformelen til venstre) for å identifisere den inflammatoriske prosessen.

Generell urinanalyse - for å identifisere den inflammatoriske prosessen.

Blodsukkertest. - bestemmelse av den latente formen for diabetes mellitus

Biokjemisk analyse av urin. - bestemmelse av fibrinogen, CRP, totalprotein som karakteriserer inflammatorisk prosess.

Generell sputumanalyse - for CD.

Sputumanalyse for atypiske celler - for å utelukke onkopatologi.

Sputumanalyse for å bestemme mikroorganismen og dens følsomhet for antibiotika - for å identifisere patogenet og dets følsomhet for antibiotika.

Spirografi - bestemmelse av funksjonen til ekstern åndedrett.

EKG - tegn på høyre hjertehypertrofi.

Vanlig røntgen av brystorganene med det formål å diagnostisere og registrere patologiske endringer i luftveiene på røntgenfilm.

Sceneepikrise

Pasienten... ble innlagt 01.09. 2008 med klager over smerter i brystet i nedre lobe til venstre, av stikkende karakter, konstant om dagen, forverret av dyp pusting. Dyspné av blandet karakter er intermitterende når du går opp trappene til fjerde etasje og går inn i kamrene etter 5 minutter. En økning i kroppstemperatur til 39,5 ° C, ubehag, tap av appetitt, tretthet, svakhet, hodepine. Objektivt: forsinkelsen av brystet i pustehandelen, ekskursjonen reduseres, med palpasjon, økt vokal tremor i subscapularis til venstre, med perkusjon, sløvhet i subscapularis til venstre er bestemt, svekket vesikulær pust, små boblende rales, økt bronkofoni i subscapularis til venstre høres. Ytterligere forskningsmetoder avdekket: leukocytose 10,3x109 / l, ROE-17, blodsukker 5,3 mmol / l. Røntgen av brystorganene fra 01.09.08 (Konklusjon: Til høyre uten patologi. Til venstre under 3 ribbeina er lungene homogene, intenst mørkede elementer i lungeroten er ikke synlige). Foreskrevet behandling med amoxicillin 1000000ED 6 ganger daglig i / m, analgin 50% -2,0 + difenhydramin 1% -1,0 2 ganger daglig i / m, glukose 5% -400 ml i / v 1 gang per dag. På bakgrunn av behandlingen: det er en forbedring, smertene i brystet ble stoppet, kortpustethet redusert, kroppstemperaturen redusert. røntgen av brystet fra 01.09.08. (Til høyre uten patologi. Til venstre er dynamikken moderat positiv, mørkere i lungene under 5 ribbeina. Elementer i lungeroten er mer strukturelle). Fysioterapeutkonsultasjon og fysioterapi planlagt.

Endelig epikrise

Syke…. mottatt 01.09. 2008 med klager over smerter i brystet i nedre lobe til venstre, av stikkende karakter, konstant om dagen, forverret av dyp pusting. Dyspné av blandet karakter er intermitterende når du går opp trappene til fjerde etasje og går inn i kamrene etter 5 minutter. En økning i kroppstemperatur til 39,5 ° C, ubehag, tap av appetitt, tretthet, svakhet, hodepine. Objektivt: Ekskursjon av begge sider av brystet under pusten er jevn, RR = 16 per min, ekskursjon 6 cm, vokal tremor endres ikke i alle lungefelt, under perkusjon, en klar lungelyd bestemmes, under auskultasjon høres vesikulær pusting over hele lungens overflate, bronkofoni endres ikke. Ytterligere forskningsmetoder avslørt: leukocytose 8,3x109 / l, ROE-17, blodsukker 7,3 mmol / l, pleural punktering (mengde 190 ml, farge s / f, spesifikk vekt 1019, protein 10,0, erytrocytter en stor mengde, leukocytter er helt i synsfeltet). Røntgen av brystorganene fra 01.09.08 (Konklusjon: Til høyre uten patologi. Til venstre under 3 ribbeina er lungene homogene, intenst mørkede elementer i lungeroten er ikke synlige). Elementene i lungeroten er mer strukturelle). Fysioterapi ble utført. På bakgrunn av behandlingen er det en forbedring, smertene i brystet ble stoppet, kroppstemperaturen redusert, kortpustethet redusert, helsetilstanden forbedret.

Anbefalinger: observasjon i 1 år, unngå hypotermi, røykeslutt, sanatoriumbehandling i skogssonen, vitaminterapi vitrum 1 tablett 3 ganger om dagen.

Konklusjon: Prognosen er gunstig for livet og arbeidskapasiteten er gunstig. Pasienten ble utskrevet 09/12/08 resultatgjenoppretting.

Tilstand med moderat alvorlighetsgrad, klar bevissthet, aktiv stilling. Kroppstemperatur 38,5 ° C. Huden er rosa, luftfuktigheten er moderat, lymfeknuter forstørres ikke. Klager over sømmer i brystet, blandet kortpustethet når du klatrer til 4. etasje, svakhet. Ubehag, tretthet. Objektivt: forsinkelsen på venstre side av brystet i pustehandlingen, ekskursjonen reduseres, økt vokal tremor i subscapularis til venstre, med sammenlignende perkusjon av lungene, sløvhet blir avslørt i subscapularis til venstre, med auskultasjon, svekket vesikulær pust, liten boblende rales, økt bronkofoni til venstre. Den apikale impulsen palperes i det 5. interkostalområdet 2 cm medialt fra midtklavikulærlinjen, moderat kraft, S = 1,5 cm. Toner høres i mengden to, normal styrke, klang endres ikke, BP = 140/90 mm Hg. Kunst, normokardi, hjertefrekvens = 70 slag per minutt. Magen er myk, smertefri, deltar i pustehandelen, det er ingen spenning i bukveggen. Avføring, diurese er uendret.

Tabell nummer 15. Behandling: amoksicillin 1000000 ED 6 ganger daglig i / m, analgin 50% -2,0 + difenhydramin 1% -1,0 2 ganger daglig i / m, glukose 5% -400 ml i / v 1 gang daglig. Ytterligere forskningsmetoder: generell blodprøve (for å oppdage tegn på betennelse), generell urinanalyse (for å oppdage tegn på betennelse), biokjemisk blodprøve (for å oppdage CRP og fibrinogen), blodsukkertest (for å oppdage latent form av diabetes mellitus), røntgenorgang bryst (for å oppdage patologiske endringer i luftveiene).

Tilstand uten dynamikk av moderat alvorlighetsgrad, klar bevissthet, aktiv posisjon. Kroppstemperatur 38,3 ° C. økt. Objektivt: forsinkelsen på venstre side av brystet i pustehandelen, med komparativ perkusjon av lungene, blir sløvhet avslørt i subscapularis-regionen til venstre, med auskultasjon svekket vesikulær pust, det høres fine boblende rales. Hjertelyder høres i mengden to, normal styrke, klangen endres ikke. BP = 130/90 mm Hg. Kunst, normokardi, hjertefrekvens = 72 slag per minutt. Magen er myk, smertefri, deltar i pustehandelen, det er ingen spenning i bukveggen. Avføring, diurese er uendret

Tabell nummer 15. Behandling: amoxicillin 1000000ED 6 ganger daglig i / m, analgin 50% -2,0 + difenhydramin 1% -1,0 2 ganger daglig i / m, glukose 5% -400 ml i / v 1 gang per dag.

Det er en positiv dynamikk, redusert brystsmerter under pusten. Kroppstemperatur 38,0 ° C. Objektivt: brystutflukt er jevn, økt vokal tremor i subscapularis til venstre, med sammenlignende perkusjon av lungene, sløvhet i subscapularis til venstre avsløres, med auskultasjon, svekket vesikulær pust, det høres fine boblende rales. Hjertelyder forandres ikke. HELVETE 125/80 mm. rt. Kunst. Hjertefrekvens = 68 slag per minutt. Magen er myk, smertefri, deltar i pustehandelen, det er ingen spenning i bukveggen. Avføring, diurese er uendret.

Tabell nummer 15. Behandling: amoxicillin 1000000 ED 6 ganger daglig i / m, ceftriaxon 1,0 i / m 2 ganger daglig i 3 dager, amikocin 0,5 i / m 2 ganger daglig, glukose 5% -400 ml i / v 1 gang per dag..

Det er en positiv trend: smerter i brystet under pusten ble stoppet, kortpustethet redusert, kroppstemperaturen redusert til 36,8 ° C. Objektivt: ekskursjonen av begge sider av brystet under pusten er jevn, RR = 18, økt vokal tremor i subscapularis til venstre, med komparativ perkusjon av lungene, sløvhet i subscapularis til venstre avsløres, under auskultasjon høres svekket vesikulær pusting, fine boblende rales. Hjertelyder endres ikke. BP 120/80 mm. rt. Kunst. Hjertefrekvens = 70 slag per minutt. Magen er myk, smertefri, deltar i pustehandelen, det er ingen spenning i bukveggen. Avføring, diurese er uendret.

Tabell nummer 15. Behandling: amoksicillin 1000000 ED 6 ganger daglig i / m, amikocin 0,5 i / m 2 ganger daglig, glukose 5% -400 ml i / v 1 gang daglig..

Tilstanden er tilfredsstillende, klar bevissthet, aktiv posisjon. Kroppstemperatur 36,7 ° C. Objektivt: ekskursjonen av begge sider av brystet under pusten er jevn, RR = 18, vokal tremor er ikke forandret i alle lungefelt, med sammenlignende perkusjon av lungene, en klar lungelyd avsløres i alle lungefelt, under auskultasjon, svekket vesikulær pust, det høres fine boblende rales. Hjertelyder endres ikke. BP 120/80 mm. rt. Kunst. Hjertefrekvens = 73 slag per minutt. Magen er myk, smertefri, deltar i pustehandelen, det er ingen spenning i bukveggen. Avføring, diurese er uendret.

Tabell nummer 15. Behandling: amoxicillin 1000000 ED 2 ganger daglig i / m, amikocin 0,5 i / m 2 ganger daglig.

Det er en positiv dynamikk, klar bevissthet, aktiv posisjon. Kroppstemperatur 36,8 ° C. Objektivt: ekskursjonen av begge sider av brystet under pusten er jevn RR = 18, vokal tremor forandres ikke i alle lungene, med sammenlignende perkusjon av lungene, en klar lungelyd bestemmes, med auskultasjon, vesikulær pust, det høres fine boblende rales. Hjertelyder endres ikke. BP 120/80 mm. rt. Kunst. Hjertefrekvens = 65 slag per minutt. Magen er myk, smertefri, deltar i pustehandelen, det er ingen spenning i bukveggen. Avføring, diurese er uendret.

Tabell nummer 15. Fysioterapi ble foreskrevet elektroforese med lidase, treningsterapi, pusteøvelser

Tilstanden er tilfredsstillende, klar bevissthet, aktiv posisjon. Kroppstemperatur 36,6 ° C. Objektivt: ekskursjonen av begge sider av brystet under pusten er jevn, RR = 18, vokal tremor er ikke endret i alle felt i lungene, med sammenlignende perkusjon av lungene, en klar lungelyd bestemmes, under auskultasjon høres vesikulær pust over hele lungens overflate, bronkofoni endres ikke i alle lungefelt... Hjertelyder endres ikke. BP 120/80 mm. rt. Kunst. Hjertefrekvens = 73 slag per minutt. Magen er myk, smertefri, deltar i pustehandelen, det er ingen spenning i bukveggen. Avføring, diurese er uendret.

Tabell nummer 15. Fysioterapi ble foreskrevet elektroforese med lidase, treningsterapi, pusteøvelser

Pasienten ble utskrevet med forbedring, brystsmerter passerte under pusten, dyspné redusert, kroppstemperaturen ble normal til 36,8 ° C. Tilstanden er tilfredsstillende, klar bevissthet, aktiv posisjon. Objektivt: ekskursjonen av begge sider av brystet under pusten er jevn, RR = 18, vokal tremor er ikke endret i alle lungene, med sammenlignende perkusjon av lungene, en klar lungelyd bestemmes, under auskultasjon høres vesikulær pust over hele lungens overflate, bronkofoni endres ikke i alle lungefelt... Hjertelyder endres ikke. BP 120/80 mm. rt. Kunst. Hjertefrekvens = 73 slag per minutt. Magen er myk, smertefri, deltar i pustehandelen, det er ingen spenning i bukveggen. Avføring, diurese er uendret.

Tabell nummer 15. Fysioterapi ble foreskrevet elektroforese med lidase, treningsterapi, pusteøvelser

Liste over referanser

1. "Veiledning til praktiske øvelser i propedeutikken til indre sykdommer" (Minsk, 1986)

2. A.A. Grebenev "Propedeutics of Internal Diseases" (Moskva 2002)

3. G.G. Efremushkin "EKG i norm og patologi" (Barnaul 2003)

4. "Praktiske ferdigheter i patofysiologi" (Barnaul 1999)

5. Forelesningsmateriell om propedeutikk av indre sykdommer.

6. Semiotikk og syndromisk diagnose av luftveissykdommer. A.V. Kuznetsova, G.G. Efremushkin.

7. Redigert av N.А. Mukhina, V.S. Moiseeva, A.I. Martynov. "Intern medisin" bind 1. 2005.

Sykepleiehistorikk for lungebetennelsesbehandling fullført

Diagnose: Høyresidig lungebetennelse i underloben.

St. Petersburg 1998

Passdel.

2. Alder: 71 år gammel.

3. Yrke: pensjonist

4. Bosted:

5. Innleggelsesdato på klinikken: 02/09/1998

Ved undersøkelse klager pasienten på svimmelhet når han reiser seg, svakhet, hodepine.

Ved innleggelse klaget pasienten over svakhet, feber, svette, hoste opp slim.

Anamnesis morbi:

Han anser seg syk siden oktober 1997, da en tørr svekkende hoste dukket opp, en daglig økning i kroppstemperatur til 38 - 39 0 C, aversjon mot kjøtt, vekttap. Jeg dro til den lokale legen i oktober, fluorografi ble gjort, men det ble ikke funnet noen endringer. Tilstanden forverret seg, kroppstemperaturen økte daglig til 39 0 C om kvelden. I januar ble det gjennomført et behandlingsforløp med penicillin og gentamicin, til tross for denne tilstanden forverret det seg, hoste med vanskelig å skille sputum forsterket, hjertebanken dukket opp og ødem i underekstremitetene. Pasienten ble innlagt på sykehus av distriktslegen på sykehuset oppkalt etter I.I. Mechnikov 09/02/1998.

Anamnesis vitae.

Hun ble født i Orenburg. Hun vokste og utviklet seg normalt. Ferdig utdannet

videregående skole. Etter at hun forlot skolen jobbet hun på et apotek, hotell, på jernbanen.

Det er ingen yrkesmessige farer. Materiale og levekår er gode, spiser 3 ganger om dagen, tar varm mat.

Tidligere sykdommer og operasjoner: koronararteriesykdom, angina pectoris, kronisk bronkitt, blindtarmsoperasjon (1980).

Vanlig rus: benekter.

Familieliv: gift, har en datter.

Gynekologisk historie: Menstruasjon startet i en alder av 12 år,

vanlig, smertefri. Begynte seksuell aktivitet 22 år gammel og graviditet 24,27,30 år. Overgangsalder siden 50. Gynekologiske sykdommer benekter.

Arv er ikke belastet.

Allergisk historie: benekter allergiske reaksjoner på lukt, mat, medisiner og kjemikalier.

han benekter tuberkulose, hepatitt, tyfus, malaria, dysenteri og kjønnssykdommer. Jeg hadde ingen kontakt med feberpasienter.

De siste 2 årene har hun ikke reist utenfor St. Petersburg og Leningrad-regionen. Det var ingen blodoverføringer. Hadde ingen kontakt med HIV-smittet.

Status praesens objectivus.

Pasientens tilstand er av moderat alvorlighetsgrad. Bedøvet tilstand. Stillingen er passiv. Kroppen er korrekt, i utseende tilsvarer den passens alder.

Håret er tykt, tørt, skinnende, splittes ikke. Hårvekststypen tilsvarer kjønn og alder.

Hud: jordgrå, ren, tørr. Ovale negler, skjørhet, deformasjon av negleplatene er fraværende. Synlige slimhinner er blekrosa. Det subkutane fettvevet er moderat utviklet, jevnt fordelt. Det er hevelse på høyre og venstre underben, kaldt, hardt. Tykkelsen på den subkutane fettfolden i navlen er 1 cm, i området til skulderbladene 0,3 cm.

Perifere lymfeknuter: occipital, parotid, submandibular, supraclavicular og subclavian, aksillary, cubital, inguinal, popliteal - ikke forstørret, smertefri, regelmessig tetthet, mobil.

Svelget er klart, mandlene forstørres ikke, slimhinnen er rosa.

Den muskuløse korsetten er moderat utviklet, muskelenes tone og styrke er svekket, det samme på begge sider. Benene er ikke deformert. Leddene har riktig form, bevegelse i sin helhet, smertefri. Nøkkelfalangene på fingrene endres ikke. Hodeskallen er avrundet, av middels størrelse. Ryggraden har fysiologiske kurver. Skjoldbruskkjertel: ikke forstørret ved palpasjon. Under auskultasjon høres ikke vaskulære lyder over overflaten..

Forskning på kardiovaskulærsystemet

Undersøkelse av hjerteområdet.

Brystformen i hjertet av regionen endres ikke. Den apikale impulsen bestemmes visuelt og påtakelig i det 5. interkostalområdet, 1,5 cm utover fra linea medioclavicularis sinistra, forsterket, diffust, med et område på 3,0 cm. Hjerteimpulsen er ikke håndgripelig. Feline purring i det andre interkostalområdet til høyre ved brystbenet og på toppen av hjertet er ikke definert. Det er ingen "carotidans". Fysiologisk epigastrisk pulsasjon er palpert. Ved palpasjon er pulsasjonen i de perifere arteriene bevart og den samme på begge sider.

Ved palpering av de radiale arteriene er pulsen den samme på begge hender, synkron, arytmisk, frekvens på 105 slag per minutt, tilfredsstillende fylling, anspent, formen og størrelsen på pulsen endres ikke. Ingen åreknuter.

Grensene for relativ hjerte-sløvhet.

Høyre kant er definert i det fjerde interkostalområdet - 3 cm utover fra høyre kant av brystbenet; i det tredje interkostalområdet 2 cm utover fra høyre kant av brystbenet.

Den øvre grensen er definert mellom linea sternalis og linea parasternalis sinistra på nivå med 2. ribbein.

Den venstre grensen er definert i det 5. interkostalområdet 1,5 cm utover fra linea medioclavicularis sinistra; i det fjerde interkostalområdet 1,5 cm utover fra linea medioclavicularis; i 3. interkostalrom 2 cm utover fra parasternalis sinistra-linjen.

Grensene for absolutt sløvhet i hjertet.

Høyre kant er definert i det fjerde interkostalområdet 1 cm utover fra brystbenets venstre kant.

Den øvre grensen er definert på 3. ribbein, mellom linea sternalis og parasternalis.

Den venstre grensen er definert 0,5 cm innover fra den venstre grensen til relativ sløvhet.

Vaskulærbunten er plassert - i det første og andre interkostalområdet går det ikke utover brystbenets kanter.

Ved auskultasjon på toppen av hjertet svekkes den første tonen, en systolisk murring høres. Ved bunnen av hjertet er det andre dempet, vekten av II-tonen er på lungearterien. Blodtrykk på tidspunktet for undersøkelse 160/80

Luftveiene.

Ribbeholderen er av riktig form, normosthenisk type, symmetrisk. Begge halvdelene av det deltar jevnt og aktivt i pustehandlingen. Pustetypen er bryst. Rytmisk pust med en frekvens på 28 åndedrettsbevegelser per minutt, middels dybde.

Brystet er smertefritt, stivt. Voice jitter dempet på begge sider.

Topografisk lungeslagverk.

Nedre grenser for lungene.

på nivået av den spinous

LinjeIkke santVenstre
l. parasternslisOverkant av 6. ribbe------
l. medioclavicularisNederste kant av 6. ribbe------
l. axillaris anterior7 ribbe7 ribbe
l. axillaris media8 ribbeOverkant av 9. ribbe
l. axillaris posterior9 ribbeNederste kant av 9. ribbe
l. sсapularis10 ribbe10 ribbe
l. paravertebralisprosess 11 thorax

Høyden på de stående lungetoppene: foran 5 cm. Over kragebenet, bak på nivået av den spinous prosessen til den 6. livmorhalsen. Bredden på løvetangen til Krenigs felt er 6 cm. Aktiv mobilitet av lungens nedre kant langs linea axilaris media er 4 cm. På høyre og venstre side. Med komparativ perkusjon over hele lungens overflate bestemmes en bokselyd. Auskultasjon: svekket pust høres over overflaten av lungene, hard pusting til høyre på toppen. Tørr tungpustethet.

Fordøyelsessystemet.

Slimhinnene i kinnene, leppene, den harde ganen er rosa. Tannkjøtt rosa, normal fuktighet. Undersøkelse av tungen: tungen av vanlig størrelse, rosa, fuktig, belagt med et hvitt belegg, papillene er bevart. Munnhulen renset.

Magen er avrundet, symmetrisk. Ved overfladisk palpasjon er magen myk, smertefri. Dyp palpasjon. I venstre iliac-region bestemmes en smertefri, elastisk, forskyvbar, lett rumling, med en flat overflate, en sigmoid kolon med en diameter på 2 cm. Cum med en diameter på 2,5 cm er påtakelig i høyre ileal-region, smertefri, mobil, litt rumbling.

Den tverrgående tykktarmen er definert på navlenivå i form av en myk, elastisk sylinder, 3 cm i diameter, ikke rumlende, lett forskjøvet, smertefri, med en flat overflate.

Den større krumningen i magen bestemmes av metoden for valg av stemmeseddel 3 cm over navlen.

Ved palpasjon kommer ikke leveren ut under kanten av kystbuen. Kanten er glatt, skarp, smertefri. Levermål i henhold til Kurlov 11 * 9 * 8 cm.

Milten er ikke håndgripelig. Smertefri. Slagverk øvre pol langs linea axillaris media på nivå med 9 ribber, nedre pol langs linea axillaris media ved 11 ribber.

urinveiene.

Nyrene er ikke håndgripelige. Symptom Goldflam på høyre og venstre side er negativt. Palpasjon langs urinlederen er smertefri. Blæren er ikke håndgripelig, palpasjon i området for projeksjonen er smertefri.

Nervesystemet.

Den mentale tilstanden var normal. Pupillære og senereflekser er bevart, det samme på begge sider. Hudsensitivitet er bevart. Det er ingen patologiske reflekser. Det er ingen skjelv i lemmer.

Foreløpig diagnose.

Basert på klager på undersøkelsestidspunktet: frysninger, svimmelhet når du reiser deg, svakhet, hodepine.

Anamnese av sykdommen: anser seg syk siden oktober 1997, da en tørr, svekkende hoste dukket opp, en daglig økning i kroppstemperatur til 38 - 39 0 C, aversjon mot kjøtt, vekttap. Jeg dro til den lokale legen i oktober, fluorografi ble gjort, men det ble ikke funnet noen endringer. Tilstanden forverret seg, kroppstemperaturen økte daglig til 39 0 C om kvelden. I januar ble det gjennomført et behandlingsforløp med penicillin og gentamicin, til tross for denne tilstanden forverret det seg, hoste med vanskelig å skille sputum forsterket, hjertebanken dukket opp og ødem i underekstremitetene. Pasienten ble innlagt på sykehus av distriktslegen på sykehuset oppkalt etter I.I. Mechnikov 09/02/1998.

Ved innleggelse klaget pasienten over svakhet, feber, svette, hoste opp slim.

Objektive forskningsdata: brystet er smertefritt, stivt. Stemmetrilling er svekket på begge sider. Høyden på de stående toppene av lungene: foran 5 cm. Over kragebenet, bak på nivået av den spinous prosessen til den 6. livmorhalsen. Bredden på løvetangen til Krenigs felt er 6 cm. Aktiv mobilitet av lungens nedre kant langs linea axilaris media er 4 cm. På høyre og venstre side. Med komparativ perkusjon over hele lungens overflate bestemmes en bokselyd. Auskultasjon: svekket pust høres over overflaten av lungene, hard pusting til høyre på toppen. Tørr tungpustethet.

Pasienten kan diagnostiseres med høyresidig lungebetennelse i underbenet, fokal lungetuberkulose?

Kartleggingsplan

1. Klinisk blodprøve - utført for å oppdage leukocytose, økt ESR, anemi.

2. Generell urinanalyse

3. EKG - for å oppdage hjerteskade, ledningsforstyrrelser, rytme, opphisselse.

5. Body t måling hver 3. time

6. Røntgen av brystet - for å bekrefte den kliniske diagnosen, for å identifisere inflammatoriske infiltrater i lungene og tuberkuløse foci.

7. Konsultasjon med en phthisiatrician

Data fra laboratorie- og instrumentalstudier og konklusjonene fra konsulenter.

Klinisk blodprøve fra 09.02.98

Leukocytter - 12,7 * 109 / l

Klinisk blodprøve fra 10.02.98g

Leukocytter - 8,8 * 109 / l

Giftig granularitet av nøytrofiler (2)

Klinisk blodprøve fra 02/12/98

Leukocytter - 9,9 * 109 / l

Klinisk blodprøve fra 19.02.98

Leukocytter - 6,1 * 109 / l

Urinanalyse fra 10.02.98g

Egenvekt - 1.009

Leukocytter - 5-10 i f / s

Friske erytrocytter - 0-1 i f / s

Epitel - 1-4 i f / s

Sputumanalyse for VK fra 02/12/98

VK ikke funnet.

QRS - 0,08; RR 0,39; QT - 0,23; Puls - 180 slag / min;

Atrieflimmer av takysistal form. Ukomplisert grenblokk til venstre. Venstre ventrikkel hypertrofi. Endret EKG-spenning.

Røntgen fra 02/09/98

Lungefelt er emfysematøse. Diffus forbedring av lungemønsteret - pneumofibrose. I begge topper er det fokusskygger med varierende tetthet, flere forsteninger i røttene.

I nedre lobe av høyre lunge, fokale skygger - lungebetennelse? Frafall på TBC?

Konklusjon: Høyresidig lungebetennelse? Tbc lungefokus rg kontroll, phthisiatrician konsultasjon.

Ftalelege konsultasjon fra 13.02.98.

Klager over vedvarende hoste, ofte tørr, noen ganger med slimhinne, kortpustethet, heshet, feber på ettermiddagen, svakhet, vekttap.

Pasienten benekter kontakt med tuberkulosepasienter, FLH gr. celler de siste tre årene til 05.97 ikke brukte. Hun bodde i Kurgan-regionen, de siste to årene har hun bodd sammen med datteren i en egen leilighet. Hoste har blitt notert de siste 2-3 årene.

Forverring av tilstanden siden september 97 i form av hoste, økende svakhet, vekttap, aversjon mot kjøtt og søt mat, ble observert av legen på klinikken.

Objektivt: tilstanden er alvorlig, utmattelse, huden er blek, tørr, lymfeknuter forstørres ikke.

Det er en bokselyd i lungene, hard puste øverst til høyre. Tørr tungpustethet. På den presenterte FLG på brystet fra 10.97: til høyre i Si er det en reduksjon i pneumatisering, fokale endringer av diffus størrelse og intensitet, i II interkostalområdet til høyre, roten er fibrøst endret, høyre kant av membranen er lavere enn den venstre.

På vanlig røntgen av brystet fra 02/09/98 på bakgrunn av alvorlig pneumofibrose forstørres høyre lunge i volum, i S1 og S2 reduksjon av pneumatisering på grunn av infiltrative endringer på resten av lungen - fokal fissimensjon på begge sider.

Røttene er forandret fibrøst, stillestående, skiller seg ikke. Bihulene er gratis.

Sputumanalyse for VC pågår. I hemogrammet, leukocytose med skift til venstre, lymfopeni, økt ESR.

Det anbefales å stille en differensialdiagnose mellom lungekarsinom og spredt tuberkulose, utg. test for VC 3 - 4 ganger, blodprøve for tuberkuløs Ag, konsultasjon med ØNH, gynekolog.

Røntgen fra 02/19/98

Sammenlignet med øyeblikksbildet 02/09/98 er det en positiv trend.

I lungevevet bestemmes ikke fokale og infiltrative formasjoner. Alvorlig infysem.

Røttene er dekket av skyggen av et forstørret hjerte. Bihulene er gratis.

Differensialdiagnose.

Fokal lungetuberkulose

TegnFokal lungebetennelseBronkogen lungekreft
Funksjoner av anamneseUtsatt akutt eller kronisk bronkittLangvarig røykingTidligere tilstedeværelse av tuberkulose, kontakt med en pasient med tuberkulose
HosteHyppig hoste opp slim.Ofte uutholdelig, hard, med lite slimLett, med litt slim
RøntgenbildeFokale endringer i utslippsstørrelse og intensitetHulrom med et område av opplysning i midten, med en knollete indre veggTilstedeværelsen av et hulrom med tegn på spredning av lesjon
Sputumets naturI den første fasen, rusten sputum.Mukopurulent, ofte fargen på karmosinrød gelé; atypiske cellerOftere slimete mycobacterium tuberculosis
BlodLeukocytose, forskyvning av formelen til venstre, økte ofte ESROfte moderat leukocytose, økt ESROfte lymfocytose

Endelig diagnose og begrunnelsen.

Gitt tilstedeværelsen av pasientens klager: svimmelhet når man reiser seg, svakhet, hodepine, frysninger.

Anamnese-data: i oktober 1997, da en tørr, svekkende hoste dukket opp, en daglig økning i kroppstemperatur til 38 - 39 0 C, aversjon mot kjøtt, vekttap. Jeg dro til den lokale legen i oktober, fluorografi ble gjort, men det ble ikke funnet noen endringer. Tilstanden forverret seg, kroppstemperaturen økte daglig til 39 0 C om kvelden. I januar ble det gjennomført et behandlingsforløp med penicillin og gentamicin, til tross for denne tilstanden forverret det seg, hoste med vanskelig å skille sputum forsterket, hjertebanken dukket opp og ødem i underekstremitetene. Pasienten ble innlagt på sykehus av distriktslegen på sykehuset oppkalt etter I.I. Mechnikov 09/02/1998.

Objektive undersøkelsesdata: perkusjon i lungene, kasselyd, til høyre øverst på hard puste. Tørr tungpustethet. På den presenterte FLG av brystet fra 10.97: til høyre i Si er det en reduksjon i pneumatisering, fokale endringer av diffus størrelse og intensitet, i II interkostalområdet til høyre, roten er fibrøst endret, høyre kant av mellomgulvet er lavere enn den venstre.

Instrumentelle forskningsdata:

På vanlig røntgen av brystet fra 02/09/98 på bakgrunn av alvorlig pneumofibrose forstørres høyre lunge i volum, i S1 og S2 reduksjon av pneumatisering på grunn av infiltrative endringer på resten av lungen - fokal fissimensjon på begge sider.

Røttene er forandret fibrøst, stillestående, skiller seg ikke. Bihulene er gratis.

Data om tilleggsforskningsmetoder: Klinisk blodprøve fra 10.02.98

Leukocytter - 8,8 * 109 / l

Giftig granularitet av nøytrofiler (2)

Røntgen fra 02/09/98

Lungefelt er emfysematøse. Diffus forbedring av lungemønsteret - pneumofibrose. I begge topper er det fokusskygger med varierende tetthet, flere forsteninger i røttene.

I nedre lobe av høyre lunge, fokale skygger - lungebetennelse? Frafall på TBC?

Konklusjon: Høyresidig lungebetennelse

Røntgen fra 02/19/98

Sammenlignet med øyeblikksbildet 02/09/98 er det en positiv trend.

I lungevevet bestemmes ikke fokale og infiltrative formasjoner. Alvorlig infysem.

Røttene er dekket av skyggen av et forstørret hjerte. Bihulene er gratis.

Du kan diagnostisere:

Høyresidig lungebetennelse i underloben.

Begrunnelse for behandling.

Behandlingen som brukes mot lungebetennelse kan deles i etiotropisk og patogenetisk. Etiotropisk behandling inkluderer antibiotikabehandling og sulfa medisiner. Antibiotika med et bredt spekter av virkninger brukes (penicillinserien - ampiox, ampicillin som blokkerer dannelsen av murein i bakterieveggen). Antibiotika i tetracyklinserien som blokkerer underenheten til det 30. ribosomet og forstyrrer proteinsyntesen i den mikrobielle cellen. Makrolider brukes (erytromycin, oleandromycin, etc.), cefalospariner (cefaloridin, cefalotin), inkludert b - laktomasresistent (mefoksin). Aminoglycazides (canominits, monomycin, syntomycin, etc.). Sulfanilamidmedisiner - analoger av para-aminobensoesyre, blokkerer syntesen av folsyre i den mikrobielle cellen og forstyrrer også delingen av den mikrobielle cellen (sulfodimitoksin, sulfomonomitoksin, sulfoperidosin med langvarig virkning), inkludert de som inneholder trimetoprim (grosiptol, biseptol, etc.).

Administrasjonen av antibiotika stoppes 3-4 dager etter at temperaturen har blitt normal..

Glukokortikoider har kraftige betennelsesdempende og immunstimulerende effekter. Virkningsmekanismen er assosiert med blokkeringen av enzymet - fosfolipase A2, og blokkerer dermed frigjøringen av arakidonsyre, etterfulgt av dannelsen av syklisk og alifatisk endoperikesis fra den (sykliske endoperoksider inkluderer prostaglandiner A, E; tromboxan A2; alifatiske endoperoksider inkluderer hydropeteroksyensyre som da dannes leukotriener)

Slemløsende midler: refleksvirkning (emetisk rot, termopsiss), direktevirkning (brus, NH4 OH, KI, KBr, etc.), mucolytika (trypsin, deoksyribonuklease, etc.), direktevirkende medisiner (mucaltin).

Hvis det er en trussel om dannelse av abscess, utføres passiv immunisering med antistaphylacocum gammaglabulin.

For viral lungebetennelse brukes anti-influensa gamma glabulin, interferon, rheoferon.

Pasientbehandling.

R.p.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.

Signa: For intravenøs administrering.

R.p.: Gemodesi 400 ml.

Signa: Administrer ved intravenøst ​​drypp på 300 ml. 1 per dag.

R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.

D.t.d. N. 20 i ampullis

Signa: Injiser ved 2 ml. intramuskulært 3 ganger om dagen.

R.p.: Erythromycini 0.1 (1.000.000)

Signa: Løs opp innholdet i flasken i 5 ml. saltvann, injiser

intramuskulært 3 ganger om dagen.

Prognose sykdommer.

Prognosen for utvinning er gunstig

Livsprognose - gunstig

Prognosen for arbeidsevne - spiller ingen rolle fordi syk pensjonist.

Forebygging

Økt mat rik på vitaminer, spa-behandling, observasjon av en terapeut på bostedet, fysioterapiøvelser.

Pasient x 09.02.97 ble innlagt på sykehuset. I.I. Mechnikov, med klager over svakhet, feber, svette, hoste med slim.

Data om medisinsk historie:

Han anser seg syk siden oktober 1997, da en tørr svekkende hoste dukket opp, en daglig økning i kroppstemperatur til 38 - 39 0 C, aversjon mot kjøtt, vekttap. Jeg dro til den lokale legen i oktober, fluorografi ble gjort, men det ble ikke funnet noen endringer. Tilstanden forverret seg, kroppstemperaturen økte daglig til 39 0 C om kvelden. I januar ble det gjennomført et behandlingsforløp med penicillin og gentamicin, til tross for denne tilstanden forverret det seg, hoste med vanskelig å skille sputum forsterket, hjertebanken dukket opp og ødem i underekstremitetene. Pasienten ble innlagt på sykehus av distriktslegen på sykehuset oppkalt etter I.I. Mechnikov 02/09/1998.

Fysiske undersøkelsesdata:

Brystet er smertefritt, stivt. Stemmetrilling er svekket på begge sider. Høyden på de stående lungetoppene: foran 5 cm. Over kragebenet, bak på nivået av den spinous prosessen til den 6. livmorhalsen. Bredden på løvetangen til Krenigs felt er 6 cm. Aktiv mobilitet av lungens nedre kant langs linea axilaris media er 4 cm. På høyre og venstre side. Med komparativ perkusjon over hele lungens overflate bestemmes en bokselyd. Auskultasjon: svekket pust høres over overflaten av lungene, hard pusting til høyre på toppen. Tørr tungpustethet.

Ytterligere data for forskningsmetoder:

Klinisk blodprøve fra 10.02.98g

Leukocytter - 8,8 * 109 / l

Giftig granularitet av nøytrofiler (2)

Røntgen fra 02/09/98

Lungefelt er emfysematøse. Diffus forbedring av lungemønsteret - pneumofibrose. I begge topper er det fokusskygger med varierende tetthet, flere forsteninger i røttene.

I nedre lobe av høyre lunge, fokale skygger - lungebetennelse? Frafall på TBC?

Konklusjon: Høyresidig lungebetennelse

Røntgen fra 02/19/98

Sammenlignet med øyeblikksbildet 02/09/98 er det en positiv trend.

I lungevevet bestemmes ikke fokale og infiltrative formasjoner. Alvorlig infisem.

Røttene er dekket av skyggen av et forstørret hjerte. Bihulene er gratis.

Høyresidig lungebetennelse i underloben.

Glukose 5% - 400 ml, til intravenøs administrering.

Hemodez 400 ml, intravenøst ​​drypp, 300 ml en gang daglig.

Gentamicin 4% - 1 ml, intramuskulært 3 ganger om dagen

Erytromycin 0,1 intramuskulært 4 ganger om dagen

Etter behandlingen ble pasientens tilstand forbedret, svakhet redusert, appetitt dukket opp, hoste redusert.

Livsprognose - gunstig

Prognosen for utvinning er gunstig

Anbefalinger: Spabehandling. Observert av terapeuten på bostedet.

Brukte bøker.

1. Interne sykdommer, redigert av F.I. Komarov, Moskva, red. Medisin, 1990.

2. Medisiner, MD. Mashkovsky, Kharkov, red. Torcing, 1997.

3. Diagnostisk oppslagsbok for terapeuten, redigert av Ch.A. Chirkin, Minsk, red. Bellarus, 1993.

4. Differensialdiagnose av indre sykdommer, Robert Hagglin, Moskva, red. Ingeniør, 1993.